Aanmelden

 

Zoekt u een tandarts? Heerschop tandartsen verwelkomt u graag als nieuwe patiënt. Bel ons of maak gebruik van het webformulier hieronder. Gebruik a.u.b. per persoon één webformulier.

Alle vakjes met een * zijn verplichte invulvelden; is een bepaalde vraag niet van toepassing, vul dan in 'NVT' in het betreffende vakje, u kunt het niet leeg laten.

Na het verzenden verschijnt weer een leeg webformulier en onderaan deze pagina leest u dan de mededeling 'Uw bericht werd succesvol verzonden'.

Aanmeld formulier

    Naam en voorletters nieuwe patiënt *

    Voornaam *

    Geslacht *

    manvrouw

    Straat en huisnummer *

    Postcode en woonplaats *

    Telefoonnummer *

    E-mail *

    Geboortedatum *

    Privacy*

    Ik geef Heerschop tandartsen toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg.

    Akkoord

    Ruimte voor uw mededelingen of bijzonderheden